Categorías e instrumentos diagnósticos: la
perspectiva freudiana (algoritmo David Liberman)
David Maldavsky
Resumen
En
primer lugar el autor examina críticamente las propuestas nosológicas de
Kernberg y algunas tentativas de operacionalización derivadas de ellas. Formula
tres tipos de interrogantes: 1) cuál es el sistema diagnóstico categorial, 2)
cuáles son las variables centrales por operacionalizar, 3) cómo se las
operacionaliza. Luego se refiere a la tensión entre la necesidad de establecer
un diagnóstico y la tendencia a poner de relieve la singularidad del caso. El
autor propone partir del ejemplo de Freud, quien resolvió el problema apelando
a la hipótesis de las corrientes psíquicas coexistentes, cada una de las cuales
puede expresarse como una defensa específica.
A continuación el autor
propone un sistema categorial que toma como eje la articulación entre
estructuras (con sus correspondientes subtipos) y defensas especificas. Propone
una diferenciación más fina entre las defensas opuestas al deseo y las opuestas
a la realidad y la ley. Para diferenciar entre los subtipos de cada estructura,
el autor propone tomar en cuenta la teoría de las fijaciones pulsionales, que
examina, discute y articula con la categorización nosológica. Por fin, el autor
propone un método de investigación del discurso, al que denominó algoritmo
David Liberman (ADL). El método está diseñado para detectar las erogeneidades y
las defensas operantes en el discurso, en tres niveles: palabra, frase y
relato, y permite realizar análisis finos y detallados de la singularidad del
caso y al mismo tiempo hace posible el establecimiento de un diagnóstico
psicoanalítico.
Palabras clave
fijación pulsional - defensa - corrientes psíquicas
- preconciente -investigación sistemática del lenguaje
Summary
In first place, the author
examines critically Kernberg’s nosological proposals and some tentative of
operacionalization derivates from them. He formulates three kinds of questions:
1) which is the categorical diagnostic system, 2) what are the main variables
to operacionalizate, 3) how to operationalize them. After he refers to the
tension between the need to make a diagnostic and the tendency to put the
accent on the singularity of the case. The author propose to begin from Freud’s
example, who solve the problem taking in account the hypothesis of coexistent
psychic trends, each one expressed as a specific defense.
The author propose a
categorial system that is used as articulator between structures (with its
corespondent subtypes) and specific defenses. He proposes a finner
differentiation between defenses opposed to the desire and defenses opposed to
the reality and the law. To differenciate between the subtypes of each
structure, the author proposes to consider the theory of drive fixations. He
examinates, discusses and articulates with the nosological categorization.
Finally, the author proposes a research method to investigate the discourse,
that he named David Liberman algorithm (DLA). The method is designed to detect
the erogeneicities and the defenses operating in the speech, in three levels:
word, phrase, narration, and allows to make fine and detailed analysis in the
singularity of the case and, at the same time, makes possible a
psychoanalytical diagnose.
Key words
drive fixation - defense - psychic trends -
preconscious - systematic research of the speech
Presentación
Las
investigaciones diagnósticas con un enfoque psicoanalítico han quedado algo
rezagadas respecto de otros desarrollos, como los estudios clínicos o técnicos
o como las propuestas que sobre el tema del diagnóstico mismo se expusieron en
el campo de la psiquiatría. No existe unanimidad sobre la categorización de las
estructuras y sobre los rasgos definitorios de cada una de ellas. Tampoco
existen acuerdos acerca de la forma de resolver el conflicto entre la tendencia
a investigar la singularidad de un caso y la tendencia a encuadrarlo en
categorías más amplias. Igualmente, no es frecuente la reseña crítica de
algunas propuestas diagnósticas en psicoanálisis, y mucho menos lo es la
tentativa de operacionalización de las categorizaciones psicopatológicas
poniendo el acento en la investigación del discurso del paciente. Nos ubicamos,
pues, en un terreno con muchas imprecisiones, bajo grado de sistematización y
pocos antecedentes. Procuraremos encarar los diferentes temas antes enunciados,
todo ello de una manera algo apretada, en buena medida porque la mayoría de los
conceptos aquí expuestos se hallan elaborados en otros de mis textos publicados
a lo largo de casi 30 años.
Tentativas de
operacionalización y de categorización diagnóstica: enfoque crítico
Buena parte de
los avances en cuanto al desarrollo de instrumentos sistemáticos de diagnóstico
desde la perspectiva psicoanalítica derivan de las diferentes operacionalizaciones
de las categorizaciones psicopatológicas de Kernberg (1984, 1996). Muchos de
estos instrumentos están en pleno desarrollo, con pruebas de validez y de
confiabilidad que conducen a realizar rectificaciones parciales. El sistema
categorial básico distingue entre cuatro alternativas: normalidad, neurosis,
borderline y psicosis. A su vez, dentro de cada categoría central se proponen
subtipos. Entre las neurosis, por ejemplo, se han incluido los subtipos de las
depresiones masoquistas, las obsesivas compulsivas y las histerias. Cada uno de
estos tipos y subtipos pueden diferenciarse según cuatro dimensiones: grado de
difusión de la identidad, tipo de defensa, prueba de realidad y relaciones
objetales.
El sistema categorial de Kernberg requiere de algunos comentarios.
Tal vez pueden equipararse sus descripciones de los borderline con las
referidas a las caracteropatías narcisistas no psicóticas. Pero no hallamos en
la propuesta de Kernberg nada equivalente a la entidad nosológica del tipo de
las neurosis tóxicas y traumáticas. Igualmente, merece algunos reparos la
propuesta de Kernberg sobre los subtipos ubicados dentro de cada categoría
general. Para continuar con la referencia anterior a las neurosis, las
depresiones masoquistas parecen ubicarse fuera de este grupo, e integrar más
bien el de las caracteropatías narcisistas no psicóticas.
También las dimensiones de análisis propuestas por
Kernberg merecen algunos comentarios. Todas ellas pueden encuadrarse en la
concepción freudiana de las corrientes psíquicas, las cuales constituyen
orientaciones del yo ante la pulsión, la realidad y el superyó, con tipos
específicos de identificación, de conexión con la realidad “objetiva” y de
nexos intersubjetivos diferenciales. Pero también cada corriente psíquica
implica un nexo diferente con el mundo de las pulsiones, aspecto que no está
contemplado en la categorización de las dimensiones expuesta por Kernberg.
Por otra parte,
entre estos cuatro componentes, el definitorio, desde le punto de vista
dinámico, es la defensa. En efecto, cada defensa se caracteriza por una
oposición a uno de los amos del yo (realidad, superyó, deseo). El objetivo de
cada defensa consiste en mantener algún tipo de equilibrio narcisista, de
sentimiento de sí, pero suele exigir un grado mayor o menor de fragmentación
yoica e identificatoria. Igualmente, las defensas suelen aceptar o cuestionar
los juicios objetivos, y consiguientemente pueden atacar o admitir la prueba de
realidad. Por lo tanto, consideramos que estas dimensiones se reúnen en torno
de la defensa como criterio central para la categorización diferencial de las
estructuras clínicas.
Una vez
examinados brevemente el sistema categorial y las dimensiones de análisis
propuestas por Kernberg, podemos considerar algunas tentativas de operacionalización.
Una de ellas, con una considerable sofisticación y las correspondientes pruebas
de confiabilidad y validez, acaba de ser publicada (Hébert et al.,
2003). Pese a que los mismos autores admiten ciertas limitaciones
metodológicas, el trabajo contiene un notable avance en la investigación
diagnóstica sistemática con una orientación psicoanalítica. Los autores del
trabajo pretenden operacionalizar las cuatro dimensiones que Kernberg considera
básicas para distinguir entre las estructuras clínicas. La operacionalización
de cada una de las cuatro dimensiones contiene varios ítems. Respecto de las
defensas, los autores se concentran en las primitivas y discriminan entre siete
alternativas: escisión, idealización primitiva, identificación proyectiva, desmentida,
representación omnipotente de sí, desautorización de los demás, control
omnipotente. Tal pasaje desde la dimensión defensa hasta los ítems
correspondientes puede ser analizado a su vez más finamente. En efecto, la
representación omnipotente de sí, así como la desautorización del otro y el
control omnipotente, pueden ser uno de los indicios de tales defensas
primitivas; pero también lo son la caída de esta representación omnipotente de
sí, y el predominio de una condición disfórica, de autodesvalorización. De
hecho, la defensa así considerada es sobre todo la desmentida, que tiene como
meta el rechazo de una realidad y al mismo tiempo el mantenimiento de una
ilusión de omnipotencia. La escisión del yo parece un efecto de la desmentida,
y la idealización primitiva del otro o
de sí mismo, así como el control omnipotente y la desautorización del otro, son
expresiones del éxito de esta defensa. Por lo tanto, podríamos considerar que
la defensa central es la desmentida, y que las restantes defensas incluidas en
este grupo son derivadas, consecuencias o complementos de ellas. Además, llama
la atención que no esté claramente descrita una defensa más radical que la
desmentida: la desestimación de la realidad y de la instancia paterna, de gran
eficacia en la producción de un proceso psicótico. En cambio, la desmentida
está más bien en la base del desarrollo de una caracteropatía narcisista no
psicótica.
Así, pues,
nuestras observaciones conciernen a que 1) no todas las defensas ubicadas en el
mismo grupo poseen la misma importancia en la dinámica de una estructura:
alguna es central y otras complementarias, 2) falta incluir algunas de estas
defensas complementarias, 3) falta diferenciar con mayor nitidez entre las
defensas recién descritas y las que tienen eficacia en la producción de una
estructura psicótica. Observaciones similares pueden extenderse a otros
sectores de esta misma tentativa de operacionalización de las categorizaciones
diagnósticas de Kernberg.
Una tentativa
parcialmente diferente de operacionalización de las hipótesis psicoanalíticas
de Kernberg fue realizada por el OPD Team (2001), un conjunto de investigadores
alemanes que parten de las mismas hipótesis de base, pero que tienen una meta
más abarcativa y ambiciosa. Los autores proponen un sistema de ejes que van
desde un nivel más descriptivo hasta consideraciones estructurales, incluyendo
también la investigación de las capacidades del paciente para aceptar,
participar y beneficiarse de un tratamiento terapéutico. Los ejes considerados
son 1) experiencias de la enfermedad y prerequisitos para el tratamiento, 2)
relaciones interpersonales, 3) conflictos, 4) estructura, 5) desórdenes
mentales y psicosomáticos.
El proyecto de
los autores consiste en reunir niveles descriptivos y dinámicos (explicativos)
que pueden dar cuenta además de las diferencias específicas. Toman en cuenta
los factores biológicos y psicosociales, y no solo la dinámica intrapsíquica.
Además, procuran no recurrir a términos teóricos, en especial cuando se
refieren a las estructuras, alegando que tales términos han sido usados con
significaciones diversas, no coincidentes. Tal circunstancia hace difícil
formular comentarios y establecer correlaciones con otros enfoques. Pero no
siempre los autores mantienen esta posición. La forma de categorizar la defensa
es especialmente ilustrativa. Los autores la definen como la capacidad para
mantener o restaurar el equilibrio en los conflictos internos o externos.
Discriminan entre cuatro defensas alternativas: buena, moderada, baja y desintegrada.
Pero al referirse a cada uno de estos cuatro tipos de defensas aluden a
términos como represión, desplazamiento (entre las defensas “buenas”),
formación reactiva, aislamiento (entre las “moderadas”), escisión,
identificación proyectiva (entre las “bajas”) y desmentida psicótica y
proyección psicótica (entre las “desintegradas”). Advertimos, pues, que resulta
ineludible remitir a términos teóricos cuando se hace necesario deslindar entre
los componentes nucleares diferenciales de las estructuras clínicas. Por otra
parte, algunas de las observaciones que realizamos respecto del trabajo de
Hébert et al. resultan válidas para este otro: falta una mayor
discriminación entre defensas centrales y secundarias, existe poca claridad en
cuanto a la diferenciación entre la defensa “moderada” y la “desintegrada”.
No es posible,
en el marco de este trabajo, ampliar nuestro examen de las limitaciones y los
méritos de otras propuestas de instrumentos para el diagnóstico psicológico con
un enfoque psicoanalítico. Podemos concluir que se presentan tres problemas en
que es necesario alcanzar claridad: 1) establecimiento de un sistema categorial
psicopatológico, 2) propuesta de las variables centrales que requieren
operacionalización (dimensiones, ejes), y que hacen de mediadores entre las
categorías psicopatológicas y la diversidad de las manifestaciones, 3)
operacionalización concreta de dichas variables.
Tensiones entre la
singularidad del caso y el rótulo diagnóstico: las corrientes psíquicas
Los trabajos comentados destacan también la importancia
de respetar al mismo tiempo la visión clínica (que pone énfasis en el carácter
único de cada caso) y las necesidades de agrupamiento, que, entre otros
objetivos, pretende establecer el intercambio y la investigación en ámbitos más
amplios. Existe una tensión teórica entre los modos de reflexionar sobre los
hechos clínicos, sea una sesión, sea un historial extenso. Por un lado, las
investigaciones suelen centrarse en considerar los cambios clínicos, las
sutilezas de algunas identificaciones, los nexos entre las manifestaciones
actuales y los conflictos nucleares, las vicisitudes de alguna defensa
patógena. Por otro lado, las investigaciones pueden privilegiar los
interrogantes diagnósticos, la tentativa de ubicar el caso en algunas
categorías que permitan agruparlo con otros, establecer comparaciones,
intercambiar con colegas en cuanto a la importancia de determinados problemas o
de ciertos rasgos dinámicos (mecanismos defensivos, conflictos entre
orientaciones contrapuestas). Rotulación y estudio detallado de las sutilezas
de la dinámica psíquica no resultan fáciles de compatibilizar. El principal
problema parece consistir en el hecho de que en un mismo paciente coexisten
varias estructuras psicopatológicas. En una investigación clínica un analista
puede llegar a la conclusión de que en un paciente se advierten rasgos
obsesivos, histéricos y depresivos combinados; y la exigencia diagnóstica corre
el riesgo de no reflejar estos hechos. Por ello algunos psicoanalistas pueden
sentirse violentados a la hora de verse ante la exigencia de definir cuál es la
organización psicopatológica del caso.
De hecho, cuando
un psicoanalista investiga sobre la dinámica psíquica de u caso recurre también
a categorías generales: fijación pulsional, defensa, resistencia, superyó,
etc., pero estas no implican un agrupamiento del caso en una categoría
nosográfica. Los esfuerzos para reunir la diversidad de observaciones
detalladas sobre un caso en una organización coherente más abarcativa pueden
advertirse en el análisis que Freud (1918b) realizó del caso del Hombre de los
Lobos. Como se recordará, Freud sostuvo que en el paciente coexistían lado a
lado varias corrientes psíquicas, todas ellas ligadas con el conflicto entre un
deseo y el complejo de castración. Estas corrientes consistían en: 1) la
aceptación de la realidad de la castración y la consecuente sofocación del
deseo, 2) la desestimación de la castración y 3) una tercera alternativa, a la
cual Freud (1927e) luego designaría como desmentida.
Freud continuó
años más tarde exponiendo estas hipótesis. Sostuvo (Freud, 1927e, 1940e) que
las corrientes psíquicas constituyen orientaciones alternativas para resolver
el conflicto nuclear, entre los complejos de Edipo y de castración. Freud
(1923b) partió de la teoría referida a la triple servidumbre del yo. Este es
vasallo de la pulsión, de la realidad y del superyó. Entre estos tres amos del
yo suelen presentarse conflictos, y cada corriente psíquica se diferencia por
el modo en que aspira a resolverlo. Una corriente se ponen del lado del deseo
edípico y contra los representantes psíquicos de la realidad y de los
imperativos valorativos y legales; otra, por el contrario, se pone del lado de
estas instancias contra los representantes psíquicos de la pulsión. Otra
corriente se contrapone más específicamente a las instancias valorativas y
críticas, sea que estas representan a la pulsión, sea que representan a la ley.
Cuando estas orientaciones llegan al conflicto, se desarrollan las defensas
correspondientes: represión, desmentida, desestimación de la realidad y de la
instancia paterna, desestimación del afecto (Maldavsky, 1986, 1992, 1999,
2002a). Se trata de defensas centrales que constituyen la base de las
estructuras clínicas, las cuales se complementan con otras defensas,
secundarias a la principal. Así, pues, como Freud, consideramos que en un mismo
paciente puede darse una coexistencia entre varias corrientes psíquicas, con un
predominio relativo y transitorio (o duradero) de alguna de ellas, y consiguientemente
de una defensa. Consideramos que este modo de concebir los hechos clínicos en
términos diagnósticos es más afín con la investigación propia del
psicoanálisis. Podemos distinguir, inclusive, los avances transitorios de una
defensa como la desmentida o la desestimación, que finalmente, en el curso de
una sesión, cede su hegemonía a otro mecanismo, que sofoca drásticamente el
sector anímico que representa al empuje irrestricto de la pulsión. O, a la
inversa, podemos advertir el éxito provisorio de la sofocación de un deseo que
luego deja paso al predominio de la desestimación.
Categorización diferencial:
la defensa
Nuestro sistema
categorial posee una diferenciación entre la normalidad y cuatro grandes grupos
de estructuras: 1) neurosis de transferencia, 2) caracteropatías narcisistas no
psicóticas, 3) psicosis, 4) neurosis tóxicas y traumáticas. Cada uno de estos
grupos contiene varios subtipos, y además subtipos de los subtipos (como las
caracteropatías histéricas, fóbicas y obsesivas). Pero conviene, por ahora,
restringirnos a las defensas centrales, las que son determinantes de una
estructura en su carácter diferencial. En el grupo de las neurosis de
transferencia tienen peso las defensas ante el deseo, mientras que en las patologías restantes predominan las defensas
ante la realidad (afectiva, perceptual) y la instancia paterna. Como ambos
grupos de defensas posee varias subcategorias (algunas no necesariamente
patógenas), es conveniente realizar algunos
deslindes.
He aquí el
conjunto de subtipos clínicos que agrupamos en cada uno de los cuatro grandes
bloques, con las defensas centrales prevalentes:
Cuadro I: Estructuras, subtipos y defensas
|
Estructuras |
Neurosis de transferencia |
Caracteropatías narcisistas no psicóticas |
Psicosis |
Patologías tóxicas y traumáticas |
|
Componentes |
Histeria de conversión Histeria de angustia Neurosis obsesiva |
Caracteropatía trasgresora o perversa Caracteropatía depresiva Caracteropatía esquizoide |
Paranoia Melancolía Esquizofrenia |
Adicciones, afecciones psicosomáticas Neurosis traumáticas |
|
Defensa central |
Represión |
Desmentida |
Desestimación de la realidad y de la instancia paterna |
Desestimación del afecto |
Podemos realizar
algunas precisiones en cuanto a las diferencias entre las defensas patógenas
centrales. Algunas de ellas se oponen a la realidad (afecto, percepción) y a
los juicios, y otras al deseo. Comencemos con la consideración de las defensas
patógenas opuestas a la realidad (afecto, percepción) y a los juicios
(desmentida, desestimación). Estudiemos el panorama de este último tipo de
defensa. La teoría de Freud (1905d, 1918b, 1927e, 1940e) y los desarrollos de
autores posteriores condujeron a distinguir entre dos defensas parcialmente
similares: la desmentida (Verleugnung) y la desestimación (Verwerfung). La primera
tiene peso en las patologías narcisistas no psicóticas (pacientes esquizoides,
depresivos, paranoides) y la segunda en las psicosis (esquizofrenias,
melancolías, paranoias). Ambas defensas poseen en común una orientación: se
oponen 1) a la realidad (percepciones y afectos), 2) a los representantes
psíquicos de ellas, sobre todo a ciertos juicios objetivos (desarrollados por
un sector del yo, el yo real definitivo), y 3) a ciertos juicios críticos
dirigidos contra el yo (desarrollados por el superyó, como representante de la
ley). Ambas defensas son propias del yo real primitivo o del yo placer
purificado, opuesto al yo real definitivo y al superyó. Ambos mecanismos se
oponen pues a la realidad y a la ley, y por este medio pretenden mantener el
equilibrio narcisista, la autoestima (Selbstgefuhl). A diferencia de
estas defensas, la represión se opone al deseo y opera en nombre de la realidad
y la ley.
Pese a poseer
los mismos objetivos, la desmentida y la desestimación disponen de
procedimientos y recursos diferentes. El procedimiento de la desmentida para
oponerse a la realidad y la ley consiste en refutar los juicios
correspondientes, y los recursos consisten en desviar la atención y el interés
hacia otros aspectos (como un fetiche), o hacia detalles de la realidad o del
yo propio, en lugar de los centrales. El procedimiento de la desestimación para
oponerse a la realidad y la ley consiste en atacar y aniquilar los fragmentos
yoicos donde se originan dichos juicios, y los recursos consisten en el
remplazo de una realidad por un producto puramente psíquico, como una
alucinación. También la creatividad y la sublimación se oponen a percepciones y
juicios, pero apelando a recursos que al mismo tiempo implican un
reconocimiento de la realidad y sobre todo de la ley. En el humor, por ejemplo,
puede darse un triunfo sobre la realidad displacentera inmediata gracias al
amparo del superyó (Freud, 1927d). Se obtiene entonces un placer mitigado: no
la risa sino una sonrisa. En la sublimación puede darse igualmente la ilusión
de sustituir una realidad inmediata por un producto generado por la propia
mente, al mismo tiempo que se respetan ciertas leyes, entre ellas las propias
de la práctica (obra pictórica, por ejemplo) en cuestión.
Cuadro II. Similitudes y diferencias entre
desmentida, desestimación, creatividad y sublimación
|
Defensa |
Se opone a |
Procedimiento |
Recurso |
Estructura clínica |
|
Desmentida (Verleugnung) |
Percepción y/o afectos, juicios objetivos, juicios críticos contra el yo |
Refutación del juicio objetivo y/o crítico |
Extraído de la realidad objetiva (p.e. fetichismo) |
Caracteropatías narcisistas (esquizoides, depresivos, paranoides, sobreadaptadas) |
|
Desestimación (Verwerfung) |
|
Abolición del yo que formula el juicio objetivo y/o crítico (yo real definitivo) o del yo sujeto del afecto (yo real primitivo) |
Producido en el yo mismo como sustituto de la realidad abolida (p.e. alucinación o cuentas) |
Psicosis (esquizofrenia, melancolía, paranoia y perturbaciones tóxicas y traumáticas) |
|
Creatividad |
|
Regresión formal del Prec al funcionamiento Inc |
Humor, artes culinarias |
--- |
|
Sublimación |
|
Cambio de meta de la pulsión y elevación del ideal |
Obra con un valor cultural |
--- |
Consideremos
ahora el otro sector de las defensas, las opuestas al deseo. En este grupo es
necesario diferenciar entre la represión por un lado y la sublimación y la
creatividad (como en los chistes, por ejemplo). Como se advierte, la
creatividad y la sublimación constituyen defensas ante el deseo y al mismo
tiempo ante las percepciones y los juicios. Expongamos en primer lugar un
enfoque panorámico de estas defensas. Todas ellas se oponen al deseo, pero con
procedimientos diferentes. La represión le deniega a los representantes
psíquicos inconcientes de la pulsión una traducción al preconciente, a la
palabra. En lugar de lo sofocado, el yo real definitivo (que ejecuta la
defensa) coloca un sustituto preconciente, usado como contrainvestidura. En la
creación de esta contrainvestidura participan tanto ciertas fijaciones
pulsionales cuanto ciertas defensas complementarias. La contrainvestidura, a su
vez, es expresión del deseo y también de la tendencia sofocante, y algo similar
ocurre con los mecanismos complementarios. En cuanto a la sublimación, le
impone a la pulsión sexual un cambio de meta, la desexualiza, lo cual se
combina con una elevación de los ideales, que imponen el desarrollo de
manifestaciones con un valor social. Por fin, la creatividad permite alcanzar
un placer (como la risa en los chistes) simultáneo con la producción de una
manifestación; es decir, el preconciente no opera con la contrainvestidura del
deseo sino que altera regresivamente su forma (no su contenido) para dar
expresión a un deseo sin que al mismo tiempo se dé una elevación de los
ideales; además, la búsqueda del placer (como la risa en los chistes) inmediato
sustituye a la tentativa de reconocimiento por haber alcanzado logros sociales.
Cuadro III. Similitudes y diferencias entre
represión, creatividad y sublimación
|
Defensa |
Se opone a |
Procedimiento |
Recurso |
Estructura clínica |
|
Represión |
Deseos |
Desinvestidura Prec (que no da cabida a contenidos Inc) y contrainvestidura Prec |
Formación sustitutiva |
Neurosis de transferencia |
|
Creatividad |
|
Regresión formal del Prec al funcionamiento Inc |
Chiste |
--- |
|
Sublimación |
|
Cambio de meta de la pulsión y elevación del ideal |
Obra con un valor cultural |
--- |
En cuanto a las
defensas funcionales, no patógenas, pueden ser las mismas que las patógenas,
pero, a diferencia de estas, no implican una tendencia a detener o hacer
retroceder una complejización psíquica creciente. En efecto, Freud (1927e)
afirma que una defensa solo es patógena si perturba el refinamiento yoico o le
impone una regresión.
Categorización diferencial: la fijación pulsional
Con lo expuesto
hasta este punto pretendemos poner en evidencia la dimensión de la defensa como
un aspecto central diferencial que permite investigar entre los grandes grupos
de estructuras. Ahora intentaremos encarar la cuestión de cómo investigar los
subtipos dentro de cada uno de estos grandes grupos, y, en consecuencia, cuál
es la dimensión que nos puede orientar en la investigación diagnóstica
correspondiente.
Cuando Freud
(1916-1917) pretendió diferenciar entre varias estructuras clínicas que poseen
una misma defensa en común apeló a otra hipótesis, la referida a la fijación
pulsional. En las neurosis obsesivas, por ejemplo, predomina la fijación sádico
anal secundaria, y en las histerias de conversión, la fijación fálico genital.
He aquí el cuadro de conjunto que reúne estructuras clínicas, defensas y
fijaciones pulsionales.
Cuadro IV: Estructuras,
fijaciones pulsionales y defensas
|
Estructura |
Histeria de conversión |
Histeria de angustia |
Neurosis obsesiva |
Caracteropatía trasgresora |
Caracteropatía depresiva |
Caracteropatía esquizoide |
Paranoia |
Melancolía |
Esquizofrenia |
Patologías tóxicas y traumáticas |
|
Erogeneidad |
FG |
FU |
A2 |
A1 |
O2 |
O1 |
A1 |
O2 |
O1 |
LI |
|
Defensa |
Represión |
Represión |
Represión |
Desmentida |
Desmentida |
Desmentida |
Desestima-ción de la realidad y de la instancia paterna |
Desestima-ción de la realidad y de la instancia paterna |
Desestima- ción de la realidad y de la instancia paterna |
Desestima-ción del afecto |
Como se
advierte, tomamos en consideración la teoría freudiana de las fases de la
libido (Freud, 1933a), y agregamos al conjunto el erotismo intrasomático, al
que Freud (1926d) alude de pasada al afirmar que en el recién nacido la libido
se fija a órganos internos, sobre todo corazón y pulmones. He aquí la lista de
las erogeneidades que pueden constituir puntos de fijación eficaces en la
determinación de las estructuras clínicas: Libido intrasomática (LI), Oral
primaria (O1), Sádico oral secundaria (O2), Sádico anal primaria (A1), Sádico
anal secundaria (A2), Fálico uretral (FU) y Fálico genital (FG).
Vale la pena
realizar algunos comentarios al respecto. Se ha criticado a este enfoque de las
erogeneidades por poseer un carácter descriptivo. Sin embargo, para Freud
(1940a) el desarrollo libidinal puede engarzarse con una meta: neutralizar con
mayor vigor la tendencia a la inercia propia de la pulsión de muerte
(Maldavsky, 1995a). Precisamente por ello una fijación libidinal a una trauma
resta al conjunto de uno de los componentes de Eros; al contrario dicho
componente separado del resto puede transformarse en la brecha que reintroduce el
triunfo de la inercia en el seno de las pulsiones de vida (generalmente, por la
vía del masoquismo). Otra objeción se refiere al inventario de dichas
pulsiones. Se nos puede cuestionar por no incluir en él a la pulsión escópica o
a la pulsión invocante, por ejemplo. A ello respondemos que estas constituyen
para Freud pulsiones derivadas, por la erotización de un componente de la
autoconservación, del mismo modo que la pulsión de aferrar, la pulsión de saber
y otras tantas. Bodni (1999) propuso, al respecto, integrar al conjunto una
pulsión de trasmitir. Otra objeción se centra en que aparentemente dicha teoría
de las fijaciones pulsionales se contrapone con la temporalidad psicoanalítica,
que destaca el peso de la retroacción. Sin embargo, la retracción no corresponde
tanto al terreno de las pulsiones sino al de las huellas mnémicas, de los
recuerdos, vueltos a menudo traumáticos a posteriori, y este es una
problema del yo. Y, si nos ubicamos en este terreno, el del yo, advertimos que
las fijaciones tienen un papel doble en cuanto a definir cuál es el desenlace
del conflicto nuclear (entre los complejos de Edipo y de castración). Por un
lado, le aporta a la defensa central de ese momento (represión, desmentida,
etc.) una formación sustitutiva específica, un producto psíquico, como la
fantasía de ser golpeado (Freud, 1919e). La fijación pulsional aporta, pues,
una formación masoquista específica, diferencial para cada estructura clínica.
Por otro lado, la fijación pulsional le aporta al conjunto de las defensas del
tiempo edípico una anticipación. Una fijación sádico oral secundaria a un
trauma suele anticipar que en el tiempo edípico prevalecerá una defensa ante la
realidad y la instancia paterna. Es que la temporalidad psíquica es doble: está
constituida, sí, por la retroacción, pero también por la anticipación, que es
su complemento. Otra objeción se centra en criticar a la pulsión fálico genital
como normatizante, como expresión de una presunta madurez. No es esta la
posición de Freud. En principio, Freud (1905d) considera que el surgimiento de
esta pulsión crea un estado tóxico universal: una tensión erógena no tramitable
que persiste duraderamente. Además, al surgir esta pulsión las restantes pasan
a constituirse como pulsiones parciales, se reordenan, con los correspondientes
conflictos. Asimismo, se crea un conflicto inédito hasta el momento de su
surgimiento: la sexualidad se contrapone en el yo a la pulsión de conservación
de la especie (Freud, 1940a). Esta pulsión requiere una tramitación
diferencial, que Freud (1940a) estipula: desasimiento de la autoridad de los
padres y hallazgo de un objeto exogámico, ambos de enorme peso en los procesos
subjetivos y fuertemente perturbadores del status quo preexistente.
La singularidad clínica
Hasta este punto hemos considerado las categorías
psicopatológicas centrales desde la perspectiva freudiana. Hemos recurrido para
dar cuenta de sus diferencias a dos variables: fijación pulsional y defensa.
Cuando pasamos
de este nivel de análisis a las investigaciones clínicas constatamos que
resulta prácticamente imposible reducir un caso a una estructura
psicopatológica. En cada caso hallamos más bien una combinatoria de dichas
estructuras, con prevalencias relativas transitorias. Podemos, sí, sostener que
en determinado paciente se advierte un predominio de una estructura obsesiva, y
que posee un subcomponente depresivo y algunos elementos de una afección
psicosomática. Cada una de estas estructuras tiene una defensa y una fijación
pulsional como prevalentes. Se presenta entonces una coexistencia entre varias
corrientes psíquicas. Pero con ello no resolvemos el problema de la
especificidad de cada caso clínico. En efecto, podemos hallar dos pacientes en
los que prevalecen estos mismos componentes, y con las mismas prevalencias
relativas (por caso, neurosis obsesiva, caracteropatía depresiva, afección
psicosomática transitoria); pero el primero posee rituales y ceremoniales y el
segundo además tiende a las prácticas hipermoralistas y controladoras sobre
terceros. En el primero, asimismo, la caracteropatía depresiva se presenta como
dependencia afectiva del reconocimiento por el otro (recurriendo a sacrificios)
y en el segundo, además, como tendencia a padecer una nostalgia incurable de un
paraíso perdido. Con ello queremos decir que en el primero predominan defensas
como la anulación, el aislamiento y la formación reactiva, y que en el segundo
a estos mecanismos se le agregan rasgos patológicos de carácter, una proyección
defensiva y quizás otras defensas. Ambos pacientes tienen pues un componente
obsesivo, pero las defensas son solo parcialmente coincidentes. Igualmente,
respecto del componente depresivo, en el primero la desmentida resulta exitosa
(gracias al sacrificio), mientras que en el segundo esta defensa ha fracasado.
Así, pues, es necesario distinguir no solo cuáles son las defensas prevalentes
en cada estructura o subestructura sino también si estas defensas son exitosas,
han fracasado o ambas cosas.
El estudio de un fragmento de las Memorias de
Schreber nos condujo a complejizar algo más nuestro análisis (Maldavsky,
2003a). En efecto, advertimos entonces que en el autor del texto predomina la
defensa psicótica, la desestimación. Pero notamos también que esta defensa se
presenta en una versión más compleja. Nuestro estudio revela que en este caso
dicha defensa constituye el destino de dos erogeneidades diferentes: oral
primaria y sádico anal primaria. Y en este punto se presentan diferentes
desenlaces,. Cuando la desestimación se combina con el erotismo sádico anal primario,
fracasa, por lo cual el autor se siente humillado e injuriado por las voces de
un dios todopoderoso y abusivo. En cambio, cuando la desestimación se combina
con el erotismo oral primario resulta exitosa, por lo cual Schreber se coloca
en una posición megalomaníaca, como único destinatario de un mensaje milagroso
de Dios. Ambas defensas coexisten, y en el fragmento considerado la segunda
subordina a la primera. Más allá de este caso, nos interesa destacar que no
alcanza con afirmar que en tal paciente, por ejemplo, predomina la
desestimación y que esta defensa es exitosa, sino que a veces es necesario dar
cuenta de una realidad clínica más compleja, en que coexisten simultáneamente
dos estados diferentes de la misma defensa.
Propuesta de operacionalización:
Algoritmo David Liberman
Hasta aquí 1)
hemos expuesto un conjunto de categorías y subcategorías diagnósticas, 2) las
diferenciamos por la fijación pulsional y la defensa específica, 3)
distinguimos entre varios estados de una misma defensa, 4) propusimos un camino
para resolver la tensión entre la tendencia a agrupar en rótulos (propia del
proceso diagnóstico) y la tendencia a enfatizar el carácter singular de cada
paciente (propia de la investigación de caso único), recurriendo a la teoría
freudiana de las corrientes psíquicas coexistentes, con una prevalencia
relativa y transitoria de alguna sobre las restantes. Hemos presentado casi
todo lo que acabamos de desarrollar a lo largo de diferentes libros Maldavsky,
D. (1976, 1980, 1986, 1990, 1992, 1995a, 1995b) que estudian lo común y lo
diferente a las variadas estructuras clínicas. Es hora de que nos preguntemos
por los instrumentos para realizar una investigación diagnóstica centrada en
las orientaciones que acabamos de proponer, y en especial en la operacionalización
de las dos dimensiones que jerarquizamos: erogeneidad y defensa.
Consideramos que
para realizar este tipo de investigación es conveniente tomar en cuenta el
discurso del paciente. Partimos del supuesto de que las manifestaciones
discursivas son un indicio de la estructura del preconciente del paciente, y de
que en dicha estructura se evidencia la eficacia de las fijaciones pulsionales
y las defensas. En consecuencia, desarrollamos un grupo de instrumentos de
investigación de las erogeneidades y las defensas manifestadas en el discurso
del paciente, al que denominamos algoritmo David Liberman (ADL). Este ha sido,
precisamente, el objetivo de los libros y trabajos publicados más recientemente
(Maldavsky, 1997, 1998b, 1999, 2002a, 2003b Maldavsky et al., 2000).
El ADL permite
investigar la erogeneidad en tres niveles del discurso: palabra, frase, relato.
Para ello hemos construido diferentes instrumentos: un diccionario
computarizado para el análisis de las palabras, dos grillas (una referida a los
componentes verbales y otra a los paraverbales) para las frases, y otra grilla
para el relato. Los relatos están constituidos por escenas que categorizamos
sistemáticamente. También las grillas para estudiar las frases permiten inferir
escenas. En cuanto al diccionario para investigar las palabras, permite
comparar los resultados de los respectivos análisis, detectar erogeneidades no
desarrolladas en escenas (pero sí en palabras), realizar predicciones, etc. Las
erogeneidades detectadas por estos medios son las ya mencionadas, y los
análisis abarcan por un lado los contenidos y por otro los intercambios entre
analista y paciente.
En cuanto a los instrumentos para el análisis de las
defensas, los construimos partiendo del supuesto de que estas son destinos de
pulsión (Freud, 1915c). A cada pulsión le corresponden ciertos destinos
específicos. Sostenemos que mientras que el análisis de las escenas permite
inferir las pulsiones eficaces, la investigación de la posición del hablante en
estas escenas permite inferir las defensas en juego. En consecuencia,
investigamos la defensa en los niveles del relato y de la frase, que son los
que nos permiten detectar precisamente las escenas. Procuramos sistematizar las
posiciones del hablante en las escenas que narra (nivel del relato) y los
procesos retóricos que emplea (en el nivel de la frase). Por este camino
podemos detectar las defensas operantes en el paciente en su vida cotidiana
actual (con toda su variedad), en su historia infantil y en el curso de la sesión.
También podemos detectar si estas defensas son normales o patógenas y si son
exitosas, fracasadas o ambas cosas.
El estudio en el
nivel del relato permite detectar además algunas defensas secundarias, como las
que advertimos en las caracteropatías histéricas, fóbicas y obsesivas. A su
vez, el estudio en el nivel de la frase permite inferir también algunas otras
defensas, sobre todo las secundarias a la represión (identificación, en las
histerias de conversión, desplazamiento y proyección, en las histerias de
angustia, anulación y aislamiento, en las neurosis obsesivas).
Nuestro método
arroja resultados multivariados: advertimos la coexistencia entre varias
erogeneidades y varias defensas y proponemos algunos criterios para determinar
las prevalencias relativas en uno y otro tipo de análisis. También proponemos
algunos criterios para hallar una clave que permita reunir el conjunto en un
panorama en que cada parte tenga su lugar, con las jerarquías correspondientes.
Esta clave (ratio) suele exigir una articulación de los diferentes
hallazgos parciales recurriendo a una fórmula general compleja, la cual
constituye, en última instancia, la propuesta diagnóstica para ese caso
singular.
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