Caso por caso: apuntes sobre la estrategia freudiana de investigación clínica

David Maldavsky

La afirmación de que los estudios clínicos psicoanalíticos se dan “caso por caso” no impide que estos puedan ser reunidos según diferentes criterios. La reunión de varios pacientes (o de fragmentos discursivos de un mismo paciente) por un rasgo en común forma parte de la tradición de la investigación en psicoanálisis. A veces la reunión de casos es un trabajo colectivo, realizado  en el curso de un extenso período. Primero un autor presenta un paciente con determinado rasgo, luego otro describe un segundo caso, estudiado con mayor precisión y detalle que el primero, un tercer autor compara a ambos y extrae conclusiones más refinadas, un cuarto agrega dos nuevos casos, con algunos componentes diferentes, etc. Widlocher (2001) comparó esta actividad de investigación clínica con la cartografía: un viajero realiza un primer mapa de una región, otro lo mejora, agrega detalles, etc. Por la metáfora, se advierte que muchos de estos estudios clínicos (caso por caso) son exploratorios, a veces asistemáticos. En estas ocasiones, la creación de una muestra, como se la suele denominar en la actualidad, es acorde con ciertos interrogantes y ciertos objetivos que la investigación pretende alcanzar.

Tal comentario sirve de introducción a este apunte sobre las prácticas freudianas de agrupamiento de casos y las estrategias de análisis. Advertimos que Freud reúne materiales heterogéneos; 1) de uno y otro sexo, 2) adultos y niños, 3) descripciones clínicas y textos literarios, 4) fragmentos clínicos y testimonios escritos, 5) varias escenas relatadas, o algunas escenas relatadas y otras que el paciente despliega en sesión. En cuanto al criterio de agrupamiento, en todas las ocasiones este consiste en un rasgo en común. Con estos agrupamientos a veces Freud intentaba encarar interrogantes psicopatológicos, en  otras ocasiones pretendía estudiar procesos psíquicos y en otras ocasiones la singularidad de un caso. En cuanto a sus estrategias de investigación, Freud se proponía detectar lo común a los casos así como la singularidad de cada uno.

Psicopatología

A veces el rasgo que unifica a los casos es una organización psicopatológica, como lo advertimos en relación con la investigación de las paranoias. Freud comparó Schreber (Freud, 1911c) con una paciente con un delirio (Freud, 1915f). Esta comparación tenía el valor de una  aparente autorrefutación. Como Freud había establecido que la paranoia derivaba de una defensa ante la homosexualidad, presentó el caso de un delirio femenino que aparentemente no armonizaba con su teoría. El análisis más fino del caso le permitió acceder a las mismas conclusiones que alcanzó en el análisis de Schreber. Además, al estudiar el caso de paranoia contrario a la teoría psicoanalítica Freud (1915f) hizo alusión a que había generalizado su investigación de la paranoia recurriendo a las opiniones y la experiencia clínica de colegas: “Lo que yo y mis amigos habíamos podido observar y analizar confirmaba hasta entonces sin dificultad el vínculo de la paranoia con la homosexualidad” (pág 265).

Ya mencioné que Freud recurrió a la comparación entre casos de paranoia para autorrefutarse. Si bien la apelación al caso de paranoia que contradice la teoría psicoanalítica es más bien aparente, en el mismo sentido otra tentativa de autorrefutación, esta vez exitosa, se presenta en su análisis del fetichismo (Freud, 1927e).  En esta oportunidad Freud intentó cuestionar una fórmula, que distingue a las neurosis de las psicosis. Sostuvo entonces que un paciente fetichista se oponía a la realidad (de la castración), pero no por ello estaba psicótico, ni tampoco era un neurótico. Aunque en esta oportunidad no realizó comparaciones explícitas entre casos, sino entre un caso y una fórmula, está implícito el contraste clínico, que retomó más claramente cuando comparó una alucinación psicótica con el fetichismo como defensas ante la castración (Freud, 1940 [1938]). Ambos ejemplos constituyen tentativas de autorrefutación de una fórmula (la paranoia deriva de una defensa ante el deseo homosexual, la psicosis deriva de una defensa ante la realidad), que en un caso es finalmente rechazada y en el otro conduce a refinar la propuesta.

Con esta descripción no pretendo sostener que Freud estaba en lo cierto en su teoría. De hecho, poco más arriba mencioné dos hipótesis contrapuestas respecto a la paranoia: deriva de una defensa contra el deseo homosexual o deriva de una defensa contra la realidad. Freud sostuvo la primera en 1911c, y la segunda en 1924b y otros textos; y parecería que esta última (la paranoia como defensa ante la realidad) subsume a la otra (la paranoia como defensa ante el deseo homosexual), que está subordinada a la primera: una defensa ante el deseo hace  de complemento de una defensa central, contra la realidad. Como decía, no pretendo con esto exponer que Freud siempre acertaba en cuanto a la fórmula conceptual, sino que me interesa destacar su modo de agrupar materiales clínicos. Respecto del contraste para refutar una fórmula,  cabe agregar que Freud era reacio al formuleo: “el esclarecimiento del fetiche tiene aún otro interés teórico. Hace poco, por un camino puramente especulativo, di con el enunciado de que la diferencia esencial entre neurosis y psicosis reside en que en la primera el yo sofoca, al servicio de la realidad, un fragmento del ello, mientras que en la psicosis se deja arrastrar por el ello a desasirse de un fragmento de la realidad, y aún he vuelto otra vez sobre el misma tema. Pero pronto tuve ocasión de lamentar mi osadía de avanzar tanto“(pág.150). Tal vez ello derive de que las fórmulas encorsetan las posibilidades de estudiar la singularidad de una dinámica psíquica compleja.

También en el estudio de las zoofobias en la infancia el rasgo en común corresponde al terreno psicopatológico. En la comparación sobre las zoofobias se advierte el esfuerzo de Freud por conciliar la investigación de un rasgo en común con  el estudio de caso único, ya que tanto Hans como el Hombre de los lobos habían sido objeto de cuidadosos análisis por el creador del psicoanálisis (Freud, 1909b, 1918b).  En esta oportunidad Freud comparó un caso adulto con el de un niño, ambos con una zoofobia infantil. En el primer caso la zoofobia fue investigada recurriendo a una construcción, y en el segundo, por el análisis del material actual. 

Otra reunión esclarecedora de casos, con un objetivo ligado al contraste psicopatológico, aparece en “Lo inconsciente”. Primero Freud (1915e) describe algunos rasgos fenoménicos del discurso del esquizofrénico, pero por ese camino no logra un avance sustantivo en su investigación. Entonces, para investigar las “diferencias finas” (pág. 196) entre las formaciones del preconciente en la esquizofrenia y otras patologías, elige este criterio: cómo en los pacientes esquizofrénicos, obsesivos e histéricos se manifiesta una misma fantasía inconsciente, referida a la castración. En esta oportunidad, a Freud le interesaba descubrir las diferencias entre las manifestaciones en varias estructuras psicopatológicas, y para ello tomó un elemento común (la castración) a ellas y el modo diverso en que cada una lo expresaba. En esta ocasión el criterio de reunión entre casos consistió pues en la fantasía universal de castración. También en este texto Freud investiga un problema psicopatológico, pero no se centra en la dinámica de una organización clínica sino en las diferencias entre ellas, del mismo modo que lo hizo al comparar fetichismo y psicosis.

Procesos psíquicos

En otras ocasiones el elemento en común consiste en una fantasía no universal sino solo general (es decir, que abarca a un grupo más restringido de casos), una alucinación, una trasgresión, un rasgo de carácter, una escena. Entonces el interés de Freud es no tanto hallar lo común en pacientes con una misma estructura clínica, o la diversidad entre estructuras a partir de un componente en común, sino más bien investigar ciertos aspectos de los procesos psíquicos en la infancia o la adultez.

El estudio de las alucinaciones infantiles de dos sujetos (el Hombre de los lobos y un informante innominado) revela esta otra estrategia de análisis, no centrada en la psicoaptología (Freud, 1914a). En efecto, la alucinación del informante innominado posee una secuencia de momentos (primero alucinación al servicio de la desestimación ante la castración, luego, reconocimiento de la castración y por fin retorno de lo desestimado en el seno de la alucinación misma) y permite aclarar el fracaso de la defensa ocurrido en el Hombre de los lobos, que culminó en la alucinación que este recordó. Por ello Freud pudo afirmar que la alucinación del Hombre de los lobos correspondió al momento  de retorno de lo desestimado. En esta comparación, uno de los casos (Hombre de los lobos) ocupa la posición central y el otro (informante anónimo) una complementaria, que contribuye a esclarecer el primero.

Otro criterio de reunión de casos consiste en la coincidencia en cuanto a la fantasía “pegan a un niño” (Freud, 1919e). Se trata de una fantasía no universal (como la de castración) sino general. Al estudiar los casos Freud establece rasgos dentro de un espectro, de la misma manera que en el estudio sobre la zoofobia infantil. Respecto de los pacientes que componen la muestra de “Pegan a  un niño”, algunos son mujeres y otros varones. Freud destaca además que la fantasía masoquista inconsciente puede conducir a otros desenlaces (delirios, rasgos de carácter, perversión), además de la frase sádica en estudio.

La reunión de una escena infantil de una niña y otra reconstruida en una adulta también se advierte en “Dos mentiras infantiles” (Freud, 1913g)La reunión tiene por objetivo mostrar que ciertas “trasgresiones” infantiles se relacionan con conflictos psíquicos y pueden indicar “predisposiciones a posteriores destinos o futuras neurosis” (pág. 327).  En este caso, a Freud le interesó sobre todo lo común a ambos casos.

En otras ocasiones Freud reúne varios casos como ejemplos de lo que desea expresar, e incluso los combina con textos literarios. Así ocurre en “Algunos tipos de carácter dilucidados por el trabajo psicoanalítico” (Freud, 1916d). En esta oportunidad la muestra está compuesta sobre todo por breves descripciones clínicas y textos de Shakespeare  e Ibsen, para referirse a la eficacia de la envidia en un capítulo y de la conciencia moral, en el otro. Textos literarios y breves descripciones clínicas armonizan, se refuerzan recíprocamente.

Otros textos en los que Freud usó muestras muy extensas son sus estudios de los sueños, de los chistes y de la psicopatología de la vida cotidiana. (Freud, 1900a, 1905c, 1901b) En ocasiones Freud pretendió no solo mostrar lo común a las manifestaciones que estudió sino algunas diferencias, como por ejemplo que existen varias tendencias  en los chistes: agresivos, jocosos, etc. En estos tres estudios Freud se interesó por poner en evidencia la eficacia de lo inconciente en las manifestaciones, así como de algunos mecanismos que permiten el pasaje desde los procesos psíquicos inconcientes a la manifestación.

Investigación clínica singular

Otro modo en que Freud realizó contrastes estuvo centrado en la investigación clínica de un mismo caso. En tal caso Freud comparaba escenas. Estas comparaciones pueden ser de dos tipos: 1) entre escenas narradas (por ejemplo, una situación actual y un sueño, dos escenas actuales o infantiles, etc.). Cuando entre estas escenas se dan diferencias, Freud recurría a una teoría para explicarlas, por ejemplo, para dar cuenta del pasaje del amor al odio hacia la madre en la niña, (Freud, 1931b), 2) entre escenas narradas  y escenas desplegadas en sesión. Así ocurrió, por ejemplo, en el análisis del caso Dora (Freud, 1905e), cuando comparó los reproches y críticas de la paciente al padre y los que luego dirigió también  contra Freud mismo. El contraste entre estos dos niveles de análisis (el de las relaciones extratransferenciales y el del vínculo transferencial) resultó muy provechoso en la investigación  clínica psicoanalítica. En el análisis del caso Dora Freud destacó las coincidencias entre ambos niveles de análisis, pero podemos inferir que luego tomó en cuenta la importancia de que se dieran diferencias entre ellos. En tal caso, ciertos procesos psíquicos del paciente no aparecen relatados (como escenas de los vínculos extratransferenciales) sino sobre todo repetidos, actuados en sesión con el terapeuta, y esta es también una forma de acceso a la conciencia de lo sepultado (Freud, 1914g).

Estrategias de investigación

            En cuanto al análisis de los resultados, advertimos dos opciones: 1) detectar un concepto unificante (el sueño es una realización de deseos, la paranoia deriva de una defensa ante el deseo homosexual), y 2) dar cuenta además de ciertos rasgos  diferenciales, pese a los elementos en común (el delirio persecutorio , el erotómano y el celotípico derivan de maneras diferentes de rechazar el deseo homosexual). Esta segunda alternativa parece más sofisticada, y a veces Freud la presenta en un trabajo posterior (como cuando aludió a varios tipos de sueños, no todos ellos ubicables entre los que constituyen realizaciones de deseos). Una propuesta similar, que contiene lo común y lo diferente, aparece en la comparación entre las zoofobias infantiles o entre las manifestaciones que expresan la castración en esquizofrenias, neurosis obsesiva e histeria.

Freud propone tres modos de abordar teóricamente las diferencias entre casos que compara. 1) En ocasiones (fantasía “pegan a un niño” y zoofobia infantil) soluciona las diferencias armando espectros (por ejemplo, a veces la fantasía de ser golpeado da lugar a una perversión, en otras ocasiones a un síntoma neurótico, etc.). 2) En otras ocasiones Freud reúne las diferencias  en una unidad conceptual, que va desde el éxito hasta el fracaso del mecanismo patógeno (la desestimación de la realidad y la instancia paterna en la alucinación infantil), o desde la frase que expresa el deseo homosexual hasta su distinta denegación parcial (en relación don las paranoias), o desde la fantasía de castración hasta su manifestación diferencial. 3) Una tercera alternativa se presenta cuando en una investigación clínica se detectan diferencias entre escenas relatadas o entre una escena relatada y otra actuada en sesión. Cuando las diferencias se dan entre escenas relatadas Freud interpone una teoría. Cuando las diferencias se dan entre escenas relatadas y desplegadas en sesión Freud postula que esa escena actuada constituye otra forma de relatar episodios eficaces de la vida psíquica que es imposible recuperar como recuerdos. También en esta oportunidad el procesamiento de las diferencias detectadas al realizar comparaciones se realiza apelando a la teoría, en este caso acerca de la memoria en la clínica.

En cuanto a los conceptos a los que Freud apela en sus comparaciones para dar cuenta tanto de los rasgos comunes cuanto de las diferencias, son básicamente dos: fijación pulsional y defensas. En el estudio sobre la fantasía “pegan a un niño” agrega algunas hipótesis complementarias, referidas a la estratificación del preconciente, y en el estudio de la alucinación infantil toma en cuenta los estados de una defensa (exitosa, fracasada), mientras que en el análisis de las zoofobias distingue entre fijación pulsional y yoica (Hombre de los lobos) y fijación sólo yoica, del lenguaje (Hans).

En suma, en las reuniones de materiales (casos clínicos de adultos y de niños, textos literarios, escenas relatadas y actuadas en sesión) Freud intentaba avanzar en estas líneas de investigación: 1) el estudio de las estructuras clínicas en cuanto a sus rasgos comunes y sus diferencias específicas, 2) el estudio de los procesos psíquicos infantiles, que quedan como organizaciones predisponentes al desarrollo de determinado desenlace patológico adulto, 3) el estudio clínico, comparando escenas que el paciente relata o escenas relatadas y escenas desplegadas en sesión. La meta de los contrastes entre casos consistía a veces en poner en evidencia procesos psíquicos comunes, pero, como objetivo más preciso, en dar cuenta también de la singularidad de cada caso.

Bibliografía

Freud, Sigmund    (1900a) [1899] La interpretación de los sueños, en SE, vols. 4-5.

                            (1901b) Psicopatología de la vida cotidiana, en SE, vol. 6.

                            (1905c) El chiste y su relación con lo inconciente, en SE, vol. 8.

                             (1905e) Fragmento de análisis de un caso de histeria, en SE., vol. 7.

                            (1909b) Análisis de la fobia de un niño de cinco años, en SE, vol. 10.

(1911c [1910]) Puntualizaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia (Dementia paranoides) descrito autobiográficamente, en SE, vol. 12.

                            (1913g) Dos mentiras infantiles, en SE, vol. 12      

                            (1914a) Acerca del fausse reconnaissance (“déjà raconté) en el curso

                            del trabajo psicoanalítico, en SE, vol. 13

                             (1914g) Recordar, repetir y reelaborar (Nuevos consejos sobre la

                            técnica del psicoanálisis, II), en SE, vol. 12.

                            (1915e) Lo inconciente, en SE, vol. 14.

(1915f) Un caso que contradice la teoría psicoanalítica, en SE, vol. 14.

(1916d) Algunos tipos de carácter dilucidados por el trabajo psicoanalítico, en SE, vol. 14.

(1918b [1914]) De la historia de una neurosis infantil, en SE, vol. 17. 

(1919e) Pegan a un niño. Contribuciones al conocimiento de la                

génesis de las perversiones sexuales, en SE, vol. 17.

                            (1924b [1923]) Neurosis y psicosis, en SE, vol. 19.

                            (1927e) Fetichismo, en SE, vol. 21.

                            (1931b) Sobre la sexualidad femenina, en SE, vol. 21.

(1940 [1938]) La escisión del yo en el proceso defensivo, en SE, vol. 23.

Widlöcher, Daniel (2001). Sobre la cuestión de la refutabilidad y la investigación clínica

planificada en psicoanálisis, en  Subjetividad y procesos cognitivos, 1, UCES ed, Buenos Aires.