PANICO

 

Dr. Osvaldo Bodni (APA-UCES)*

*bodni@psicoanalisis.com.ar

 

Introducción

 

La angustia, como otros temas de importancia, ha sido estudiada por Freud  planteando hipótesis explicativas innovadoras, articuladas con el conjunto del programa psicoanalítico. Empero, la necesidad actual de realizar estudios epidemiológicos, y de responder a las exigencias de una medicina basada en la evidencia, nos enfrenta al problema de  conceptualizar de manera precisa los términos para establecer lenguajes comunes.

 

La clasificación del DSM IV presenta una funcionalidad particularmente eficaz en cuanto a la inclusión de cada caso singular en su clase correspondiente, pero para ganar precisión sus descripciones deben estar tan cerca de su base empírica,  que la posibilidad de su uso para inclusiones de órden etiológico se muestra muy dificultosa, resultando en definitiva una clasificación empobrecedora cuando aspiramos a una operatividad terapéutica de mayores alcances que los sintomáticos. El problema terapéutico es que cualquier clasificación de corte fundamentalmente empírico descriptivo  favorece el corrimiento a la interpretación de la sintomatología en términos moleculares, apuntando como desideratum de la cura a la eliminación del síntoma manifiesto. Podríamos decir que entre "causa", como clasificación etiológica, y "presentación", como clasificación descriptiva,  existe en este momento una controversia de privilegios políticos, mas que una síntesis dialéctica realmente útil. Sin duda esto incide también en los criterios de salud y enfermedad, -¿tendríamos que hablar acá de posmodernidad?- como sucede con la calificación patológica de reacciones vivenciales hasta hace poco consideradas normales: verbigracia un duelo, que de acuerdo al DSM IV es difícil diferenciar de una depresión mayor si dura mas de dos meses. En términos generales en la medicina clínica se  instala una  tendencia a un criterio holístico sui generis que apunta a la prescripción  de psicofármacos en forma cada vez menos discriminada, siendo muy frecuente la demanda de medicación antidepresiva en los duelos para afrontar exigencias laborales.

 

La historia de las clasificaciones nos muestra que en distintos períodos el afán de la medicina osciló entre la descripción minuciosa con su meta limitada al pronóstico de la enfermedad, por ejemplo la escuela de Hipócrates, y el intento de penetrar las causas para ofrecer una cura, como es el caso de Galeno y sus continuadores.  En el siglo XIX, con el telón de fondo de descubrimientos entonces recientes como la etiología microbiana y la neurona, el psicoanálisis advino como una práctica de ruptura pasando del concepto de "lesión" al de "conflicto" psíquico. Freud señaló en 1891 que las afasias podían ser funcionales, y sin lesión anatómica, como en el caso de parafasia de la célebre paciente de Breuer. Si bien la propuesta freudiana requirió el modelo de un aparato fisiológico, el "humor" procesado en el mismo fue radicalmente distinto a toda hipótesis previa, porque sustancialmente y en síntesis  la libido sólo se compone de energía e información. Para Freud nunca dejó de ser una metáfora provisoria, destinada a ser reemplazada por las sustancias químicas correspondientes en cuanto los desarrollos científicos accedieran a su conocimiento. Lo novedoso fue en su origen la posibilidad de encarar una aproximación etiológica a la comprensión de la subjetividad con independencia de las vicisitudes químicas o mecánicas de los transportes de la información.

 

Sin duda estudiar un afecto siempre es difícil. Ya decía Wernicke que la dificultad estriba en que es un hecho de experiencia  íntima, cuya identidad suponemos en todos los hombres porque las expresiones verbales y el comportamiento de todos nos conducen a esa conclusión. Jaspers halló en la fenomenología el método ideal para procesar una descripción "comprensiva” de los afectos sustentada en la identificación, la introspección y la comparación con el paciente. Desde mediados del siglo XIX  Kierkegaard había ubicado la angustia en el ojo de tormenta de la filosofía, proponiendo para ésta un posicionamiento mas cercano a la problemática existencial del hombre de la que la compleja abstracción hegeliana se había alejado. Para este torturado filósofo y frustrado policía la angustia está en el centro del problema humano, la libertad es una esclavitud, la opción debe elegirse cada día. Poco tiempo después encontramos los afectos en el eje de la conciencia: la "erlebnis" de Brentano, la vivencia. Es un momento puntual de corte, de detención  en la secuencia temporal continua, que tiene por componentes afecto, percepción y pensamiento y cuya esencia radica en la "intencionalidad". La influencia de este filósofo en el pensamiento de Freud no es desconocida. Intencionalidad implica en la conciencia un movimiento activo dirigido por el sujeto, al contrario de una  percepción pasiva que va impregnando la mente con sensaciones.

 

Cuando Freud describe el pánico, especialmente como fenómeno de masas, aclara que el uso de la palabra no está fijado de manera precisa y unívoca. Así como designa una angustia de masas, es decir, la fragmentación de la misma cuando pierde sus referentes identificatorios, alude también a la angustia de una persona que rebasa toda medida, lo que en términos del cuadro anterior se relaciona en cada sujeto con la caída de la unidad  primordial del yo sostenida por la identificación con el modelo. El ataque de pánico es un estado de angustia máxima  que en última instancia representa la reacción originaria del yo frente al rebasamiento traumático de sus barreras antiestímulo, vivido pasivamente en un desvalimiento primordial. Cuando el yo mas tarde reconoce diferentes situaciones de peligro, la angustia es morigerada para servir de aviso de las mismas,  activando  mecanismos conducentes a alejarlas. Se presenta atenuada tomando la forma de una expectativa y funcionando como angustia señal.

 

Por ejemplo, quien no percibe la cercanía de un predador lo dejará acercar sin advertirlo, quedando en posición propicia para la consumación de un trauma. Pero si lo advierte, aparecerá una señal de angustia que lo llevará a huir o esconderse, evitando el riesgo. Tomamos un modelo espacial y la amenaza es externa. Pero a nivel del funcionamiento neurótico la condición de peligro ya es interna, constituida por la amenaza de castigo que lleva al niño a defenderse de su propio deseo edípico. Es decir, en 1926, la señal de angustia advierte sobre el propio estado pulsional capaz de conducirlo a lo prohibido y su consecuencia es la represión. En el modelo freudiano la represión responde a la arcaica amenaza paterna de castración, convertida ahora en angustia señal, que en última instancia fue también en su momento un peligro externo.

 

Con estos ejemplos nos acercamos también al funcionalismo atávico que Freud asignaba a los afectos, como remanente filogenético de acciones que alguna vez fueron necesarias en la supervivencia de la especie, y que adquirieron funciones y significados nuevos con la evolución. Es probable que la eficacia de la angustia como indicador de reacción rápida fuera mayor que la de la percepción, en una época evolutiva en que esta función psíquica era todavía primitiva y de pobre discriminación. Como sucede con algunas especies de animales que son observados para prevenir los movimientos sísmicos a través de su conducta, cuando los celosos aparatos científicos todavía no alcanzaron ese logro.

 

A pesar de establecer un permanente puente entre pánico y angustia, o precisamente por ello nos obligamos a delimitar los términos:  ¿Que entra en el concepto de ataque de pánico?  Sin duda están excluidas aquellas angustias que no inhabilitan al yo para operar. O aquellas que si lo hacen es por muy corto tiempo. Pero entonces: ¿Cual es el lugar de las angustias psicóticas?  ¿O tal vez la esencia del ataque de pánico sería una angustia psicótica? El ataque de pánico  es una angustia narcisista?

 

Algunas consideraciones sobre la nosografia freudiana.

 

Para la época de su colaboración con Breuer Freud era conocido como afasiólogo, tema seguramente no indiferente en en sus conversaciones. En su trabajo sobre las afasias Freud adelanta algunas afirmaciones que son necesarias para entender el desarrollo de su teoría. En primer lugar afirma que todas las afasias son de conducción, afirmación importante que contradice a Wernicke y a su conocida separación entre afasias de comprensión y de expresión, con la de conducción como una subvariedad de importancia menor. Freud  empezó a presentar el problema como la interrupción activa de vías de comunicación  entre representaciones. Recordemos que muy recientemente se había descubierto la neurona, y que se la suponía base de la memoria, por una supuesta capacidad de aceptar alteraciones protoplasmáticas permanentes de manera tal que cada concepto ocupaba una neurona, (una bezetzung, decía Meynert). Esta teoría de la memoria estaba claramente limitada a un número escaso de huellas mnémicas determinado por la cantidad de neuronas. En cambio al pensar en un modelo binario, con las células nerviosas sólo en posición "pasadera o no pasadera", el sustrato de la representación quedaba necesariamente radicado en un diseño de conducción entre ellas, (un camino, una huella facilitada) con lo que su capacidad fue logarítmicamente multiplicada. Pero ya armado el modelo, es evidente que  para funcionar requiere una  sustancia conductora, un circulante. Y nos encontraremos aquí con la teoría hipocrática del humor, representado eficazmente por la libido. Un elemento metafórico y provisorio, circulando con la misión de hacer funcionar el sistema en dos estados posibles de circulación y descarga, y pasible de vicisitudes cuantitativas de acumulación o disminución. Esta última capacidad se constituye imprescindible para entender el tema pánico. 

 

La segunda afirmación importante de Freud fue la existencia de afasias funcionales, es decir, independientes de lesión anatómica alguna, (endógenas, al decir de la época, sin organicidad). Propone como causa un "trauma", concepto sobre el que habremos de volver enseguida. El mecanismo de estas afasias no podía ser otro que la interrupción de la vía de conducción entre las representaciones de cosa y de palabra, dando lugar a una imposibilidad para la expresión del suceso traumático.

 

En cuanto a las consideraciones de Freud acerca de la angustia, recordemos que su complejización teórica debió esperar hasta "Inhibición, síntoma y angustia" para completar el concepto de la señal de angustia que moviliza al yo provocando las defensas. En principio, y durante mucho tiempo, mantuvo la teoría de las neurosis actuales, que desde las publicaciones de Beard relacionaba la neurastenia con una etiología sexual, manteniendo la hipótesis aun después de su propuesta de separar de aquella la neurosis de angustia. Desde el desarrollo de las teorías sobre conflicto y defensa quedaron separados los dos grupos etiológicos fundamentales de neurosis actuales e históricas.

 

En realidad, es sabido que la teoría del trauma le sirvió en principio para el modelo de las neuropsicosis de defensa. Por lo menos hasta los desarrollos sobre sexualidad infantil, que siguieron al desaliento expresado en su conocida carta a Fliess: "mis histéricas me mienten". En cualquier caso, desde "La afasia" el modelo requería de la separación entre vicisitudes de la representación y el afecto, equivalente este último a una cantidad de energía, la libido, capaz de efectuar enlaces falsos. Es decir, como en las parafasias neuróticas, procesos de desligadura de sus representaciones originales para acoplarse a otras. La fobia es el ejemplo de falso enlace mas importante para el diagnóstico diferencial con la angustia libre de la neurosis actual

 

Pero en las neurosis actuales lo peculiar consiste en la inexistencia de ese enlace  original, esto las hace no analizables porque no hay una representación correcta a la que reconducir el afecto desviado. Este no proviene de una representación reprimida. La carga de energía es libre, puede enlazarse con representaciones fáciles de usar, tomarlas como pretexto. Si la excitación es económicamente muy intensa el ataque de angustia puede ser masivo y desarrollarse en plenitud. Freud describe en tal caso un fondo de excitabilidad difuso, sobre el que se advierte un estado de expectativa ansiosa, la angustia libre y flotante,  que parece buscar cualquier objeto para depositarse. Y por fin, el ataque de angustia. El sujeto puede darse o no  una representación mental a la que ligar su crisis, como por ejemplo miedo a la muerte o a enloquecer. Pero con frecuencia los síntomas somáticos tienen el mayor peso. Pueden manifestarse trastornos respiratorios, vasovagales, del ritmo cardíaco, parestesias de distinto tipo, y a veces  vómitos, diarreas y vértigos. En ocasiones adquieren una equivalencia que reemplaza la angustia y esta no es advertida como afecto.

 

En ocasiones Freud asoció los síntomas del ataque de angustia con las vicisitudes fisiológicas del coito. Su recurso teórico consistió en relacionar la descarga de afecto con una vía vicariante, al encontrar cerrado el tránsito de descarga específico de la sexualidad. La musculatura lisa y los aparatos fisiológicos reemplazando el camino vedado. Pero esta afirmación habilita para descomponer los caminos de  descarga en una tercera vía, el camino de la simbolización. La elaboración no consistirá entonces en reconducir la conexión hacia una representación reprimida como en la fobia, sino en reproveer al psiquismo del necesario stock de figuras simbólicas para la creación de  ligaduras.

 

Desde el punto de vista metapsicológico Freud adjudicó al afecto el papel fundante de la conciencia original, como su primer contenido, que sería seguido por las percepciones y los pensamientos. Está constituido por una descarga, la percepción de dicha descarga, y un tercer componente, más psicológico que económico, que denominó matiz afectivo. Si los componentes económicos son de una exagerada intensidad, este último encuentra serias dificultades para su desarrollo, lo que empobrece y hasta anula la capacidad psiquica de discriminación afectiva. Según Maldavsky (en "Pesadillas en vigilia") esta condición expresa una defensa de la pulsión de muerte frente a Eros, a la que estudió como desestimación del afecto, que acompaña situaciones muy arcaicas de fijación al trauma. Una concepción teórica que explica la dinámica y economía de neurosis tóxicas y traumáticas, y que nos permite también sostener que en el ataque de pánico se produce el retorno -de conformación alucinatoria- de un afecto desestimado.

 

En "Mas allá del principio del placer" Freud había señalado que frente a un estímulo hostil el aparato psíquico requiere un estado de apronte angustiado, y que la  ausencia de este afecto preparatorio es generadora del estado de terror o angustia automática, cuyo recuerdo mitigado va a constituir luego la angustia señal. Maldavsky agrega "...en las neurosis traumáticas a menudo ocurre una degradación del afecto, que conduce de su función en tanto señal a la forma originaria, automática, no ligada, y este es el modo inicial de la evocación".

 

El puente teórico que tiende a unir los ataques de pánico con las neurosis traumáticas y tóxicas adquiere solidez, a pesar de la imposibilidad de verificar acontecimientos originales. En las adicciones es un hecho que los síntomas de abstinencia son frecuentemente similares a los de un ataque de pánico, y en muchos casos la interpretación de la búsqueda del estado de alteración interna como un mecanismo autoanestésico del yo, es acertada y corroborada por nuestros pacientes. Pero para concluir, volviendo a la necesidad de realizar síntesis útiles, la psicoterapia de un paciente que sufre ataques de pánico no excluye su alivio sintomático, sino todo lo contrario. Debe subrayarse que medicado con eficacia y mejorado de su sintomatología su abordaje puede ser mas profundo y se realiza con mejores posibilidades de contar con su colaboración.